דה-הידרציה – העור המיובש: אבחון, גורמים והתייחסות טיפולית

דה הידרציה בעור הנה הרבה יותר מחוסר-נוחות. רמת לחות שאיננה תקינה משליכה על מראהו, על תפקודו ועל תגובתו לטיפולים הקוסמטיים. בטיפול נכון, נוכל להשפיע על רמת הלחות בעור גם לטווח הארוך.

 

יבש מול "מיובש"

כולנו התרגלנו לאבחן את העור כיבש / נורמלי / שמן, כאשר בכך אנו מתכוונים לכמות החלב המופרש ע"י העור. קל לזהות את העור השמן, במראה עיניים ובמגע, והסקאלה הזאת (שמן עד יבש) מוכרת היטב גם ללקוחותינו. פחות התעמקנו בנושא ההידרציה של העור, כלומר: כמות המים שמכיל האפידרמיס. ובפרט – השכבה היבשה ביותר שבו, הקרנית. זוהי סקאלה שנייה, הנעה מ"תקין" (הידרציה תקינה) עד "מיובש" – דה הידרציה, והיא חשובה לא פחות מהסקאלה הראשונה. דירוגו של העור על הסקאלה של ההידרציה איננו קשור לדירוג העור בסקאלת הפרשת החלב. כלומר: עור יכול להיות שמן ומיובש.

העור המיובש חש מתוח, "צמא" תמידית, ומתחת למנורה נאבחן לעיתים קרובות מראה מעט קשקשי, לעיתים מחוספס או מבוקע. למצב העור הזה ישנה השלכה ישירה על תפקודו ועל התוצאות הטיפוליות שנוכל לקבל בעבודה איתו. עלינו להתאים טיפול שישפר את מצב ההידרציה, וכל עוד העור מיובש – לקחת זאת בחשבון במתן ההנחיות ללקוחות בכל הקשור לעבודה עם חומרים בשימוש הביתי.

 

מאפייני העור המיובש

מה משתנה בתפקודו של העור המיובש? ראשית, תהליך הקילוף התקין והטבעי של העור, הקורה במחזוריות ובקביעות – נפגע. האנזימים הקיימים בקרנית, והאחראים על ניתוק הדסמוזומים, המכונים על ידינו "הדבק הבין תאי" – זקוקים למינימום לחות בכדי לפעול. בלחות נמוכה מרמה זאת, פעילותם נפגעת. כלומר, נגרמת האטה בתהליך ההנשלה הטבעי של תאים מתים. האטה בהנשלת תאים גורמת, מצידה, להאטה בחלוקת תאים ברובד העמוק יותר של האפידרמיס. למעשה האטה כללית במטבוליזם – חילוף החומרים – בעור. בעור המיובש חלה ירידה בחדירת החומרים הפעילים הנמרחים עליו, וכן פגיעה בפעילותם (חומרים רבים זקוקים למינימום מים בסביבתם בכדי לפעול). בעור המיובש נפגעת תנועתם של תאי החיסון בתוך הרקמה, כלומר הכושר החיסוני והתגובה החיסונית נפגעים. דה-הידרציה גורמת לעיתים למצבי גירוי בדרגות השונות ולהאטה בהחלמה ממחלות ונגעי עור. דה הידרציה מחמירה אקנה ומאיטה את ריפויו. כפי שאנו רואים, העור המיובש איננו רק מצב בלתי-נעים למטופל, מתוח וצמא-תמידית. הוא מצב המשפיע על מראה העור, תפקודו הבריא והתקין ותגובתו לטיפולים אותם נרצה להעניק. 

 

הגורמים לדה הידרציה – רמת האפידרמיס

מה משפיע על רמת הלחות בעור? יש לזכור, כי רמת מים תקינה בעור מתאפשרת הודות להרכב ולתפקוד תקינים של הרקמה. הן ברמת האפידרמיס והן ברמת הדרמיס. ברמת האפידרמיס, קרנית בריאה ותפקודית מהווה חסם תקין, כעין מכסה של סיר, המאפשר הגנה יעילה בפני אבדן מים ע"י אידוי. הקרנית הנה האזור היבש ביותר באפידרמיס. בקרנית בריאה ישנן שכבות של ליפידים, הערוכות כפרוסות. הליפידים העיקריים הם ספינגוליפידים, גליצרול וגם כולסטרול. מעטה יעיל זה אוטם את העור בפני אידוי או – בכיוון השני – חדירה של מים, למעט אבדן מינימלי וטבעי (הקרוי TEWL – trans epidermal water loss). בנוסף, מכילה הקרנית גורמי לחות טבעיים – NMF – שהנם חומרים היגרוסקופיים, בעלי יכולת לספוח אל עברם מים מהשכבות העמוקות יותר של האפידרמיס. הם אלה שמאפשרים החזקת כמות המים הנדרשת לקרנית לתפקוד תקין. באפידרמיס ישנם סוגים נוספים של שומנים, המעניקים אף הם הגנה בפני איבוד מים וכן רכות וגמישות. מקור השומנים וחומרי ה-NMF הללו הוא מהתאים עצמם. בתהליך נדידתם מעומק האפידרמיס כלפי מעלה, הם מתפרקים ומפרישים הן שומנים חשובים (הבונים את המעטה היעיל המגן מאידוי מים) והן חומרים היגרוסקופיים, היוצרים מפל ריכוזים של מים באפידרמיס ומשתלבים כחומרי NMF בקרנית. שינויים בהרכב האפידרמיס, אותו הרכב המאפשר רמת לחות תקינה, יכולים להתבטא בהיווצרות מצב של עור מיובש.

 

שינויים באפידרמיס

הרכב האפידרמיס ויעילות הקרנית כחסם יכולים להשתנות עקב מספר גורמים. ביניהם: שינויים תלויי גיל, הרגלי טיפוח לא נכונים, עישון, חשיפה מרובה לשמש, חשיפה מרובה לדטרגנטים, חשיפה לזיהום סביבתי וגם נטייה גנטית. קרינת UV, למשל, פוגעת במבנה ותפקוד הליפידים המהווים חסם בפני אידוי מים. עם הגיל, קצב המטבוליזם בעור מואט, וכן הקילוף הטבעי. כל התהליך הבריא והחיוני המביא להתחלקותם של תאים, עלייתם של התאים במעלה השכבות והתפרקותם, תוך שחרור חומרי NMF ושומנים חיוניים – כל זה נפגע ומואט. כלומר, יעילות השמירה מאבדן מים עלולה להיפגע. גורמים שונים יכולים להשפיע על הרכב ה-NMF ואף מחלות מסוימות (כמו למשל אטופיק דרמטיטיס, בה נמדדות רמות אוריאה נמוכות). גם כימיקלים המגיעים לעור דרך העישון (פנימית וגם חיצונית) פוגעים בהרכב ותפקוד האפידרמיס. דטרגנטים יכולים לגרוע מכמות ה-NMF , בפרט בעובדי ניקיון ומקצועות נוספים הקשורים בשימוש תכוף בחומרי ניקוי, או אנשים השוחים לעיתים תכופות ובאים במגע עם הכלור בבריכה. גם עונות השנה, על השינויים ברמת הלחות באוויר, גורמות לתקופות של יובש עור. לעיתים הטיפולים הטובים שאנו מעניקות והחומרים המקלפים לשימוש הביתי – פוגעים ביכולתה של הקרנית להוות חסם יעיל כבעבר. במקרה זה, גם מטופלת שהגיעה אלינו עם עור בעל הידרציה תקינה, ייתכן ותגלה בהמשך הטיפולים מצב של דה הידרציה, לו נצטרך לתת מענה.

 

שינויים בדרמיס

מבנה הדרמיס, שהוא רקמת חיבור, הנו שונה מאד ממבנה האפידרמיס. אם נתייחס לאפידרמיס כאל מכסה המונע אידוי מים, נוכל לראות את הדרמיס כסיר, המכיל מים. זהו כמובן איננו תפקידו היחיד או העיקרי. ועם זאת, מבנה הדרמיס מאפשר לו להחזיק כמות רבה של מים בתוך פולי סוכרים ענקיים: פרוטאו גליקנים וחומצה היילורונית. תכולת המים העיקרית בעור מקורה בדרמיס. הפולי סוכרים הללו, המחזיקים כמות מים עד פי מאות ממשקלם, נוצרים ע"י הפיברובלסטים. עם הגיל, יורד כושר הייצור (ולמעשה גם הכמות) של הפיברובלסטים ובכך – כל החומר הבין תאי, הכולל גם קולגן, חלבונים חשובים נוספים וכן הפולי סוכרים – פוחת בכמותו. יכולת העור להכיל מים יורדת עם הגיל. וגם קרנית תקינה ובריאה לא תעזור כאשר מבנה והרכב העור מאפשרים מראש החזקת פחות מים. ההאטה ביצור מולקולות הענק, המאפשרות תכולת מים טובה, קורית עם הגיל אך לא רק: גורמים נוספים, חיצוניים ופנימיים משפיעים על התהליך. ביניהם: עישון, מצבי דלקת, חשיפה לקרני UV, רדיקלים חופשיים, סטרס חיצוני/פנימי, תרופות מסוימות.

 

גישה טיפולית לעור המיובש

הטיפול בעור המיובש יכלול יותר מאשר התאמת קרם לחות למצב העור. הידרציית העור איננה תלויה בשתיית הרבה מים, בהחדרת מים מבחוץ (כגון ב"החדרות ג`ל" באמצעות אולטראסאונד או גלוואני) או בשימוש במסיכות לחות. אם נסתכל לטווח הארוך, זה שמעבר לשעות הספורות שלאחר הטיפול במכון, מטרתנו היא להשפיע על התנהגותו של העור ולהפכו ממיובש לבעל רמת הידרציה תקינה. לשם כך עלינו לקחת בחשבון את הגורמים שהיו אחראיים מלכתחילה לשינוי בהרכב העור. אותו הרכב שאמון על החזקת כמות נאותה של מים (ברמת הדרמיס) ועל השמירה מפני אידוי (ברמת האפידרמיס). באמצעות התערבות בהרכב העור ובתפקודו, בכל הקשור בהחזקת לחות ובשמירה מפני אידוי, נוכל להבטיח כי תכולת המים שבו תהיה תקינה. בעור אין מצוקת מים. דה הידריה קורית כאשר יש אבדן מים וכאשר אין איפשור מלכתחילה לאכסן כמות נאותה של לחות. שני אלה קשורים להרכב העור. בכל רגע נתון, מכיל העור את כל כמות ההידרציה שמאפשר לו מבנהו – הרכב העור. הוספת מים חיצונית לא תשפיע על רמת ההידרציה, מעבר לבצקת זמנית. עודפי מים ש"הוחדרו" באופן מלאכותי, באמצעות מיכשור, ייספגו לרקמה (ללימפה, לדם) ואם יש אידוי יתר, אזי חלקם יתאדו. כיצד נבטיח הרכב עור תקין המאפשר החזקת מים ושמירה נאותה על רמתם בעור?

 

טיפולים אפשריים

להלן כמה מתוך מגוון אמצעים אפשריים. ברמת האפידרמיס, תכשיר מקלף עדין כגון 8% חומצה גליקולית, או 10% חומצה לקטית, לשימוש הביתי, יועילו בזירוז המטבוליזם בעור וביצירה של שכבה קרנית תקינה ותפקודית. כדאי להשתמש לסירוגין ולא מדי ערב, למשל: כל יומיים. מוטב לבחור בחומצה הלקטית, כיוון שחומר זה יועיל בשני היבטים: בזירוז המטבוליזם כמקלף לשעות הלילה, וכחומר שישתלב בהרכב ה-NMF (לקטט, צורת המלח של החומצה הלקטית, הנה חלק מגורמי הלחות הטבעיים בעור). למעשה, במידה והתכשיר המצוי בידי הלקוחה הוא 10% חומצה לקטית – היא תוכל להשתמש בו גם בשעות היום כאשר היא משתמשת במעט מהתכשיר הפעיל ובמעט קרם לחות (אותו יחס, חצי-חצי) באופן שיתקבל 5% חומצה לקטית. ריכוז זה יהווה תגבור לחות מצויין לעור המיובש וישדרג את תפקודו של קרם הלחות עמו היא מהלה את המוצר בטרם המריחה. גם אוריאה, חומר שכיח בקרמים ואף בתכשירים טיפוליים לעור המיובש, תועיל בריכוז 5% לקרנית המיובשת. ויטמין C מגביר הידרציה במספר מנגנונים, ומומלץ אף הוא. ויטמין E מגביר את יכולת הקרנית לתפקד כחסם. פפטידים ביומימטיים מסוימים משפיעים על כושר הייצור של חומצה היילורונית, הן בדרמיס והן באפידרמיס. כמות החומצה ההיילורונית באפידרמיס הנה מועטה ביותר, אך חיונית להתקרנות תקינה ולרכות וגמישות העור. גם ויטמין A, הן בריכוזים הנמוכים (רבע עד חצי אחוז) והן בריכוז המחדש – משפיעים לטובה על מגוון תפקודי עור, ביניהם כמה המשליכים ישירות על רמת הלחות. מזותרפיה, גם באורכי מחט נמוכים (רבע עד חצי מ"מ) תרענן את רקמת האפידרמיס ותחדש את הרכבה ותפקודה. ברמת הדרמיס – כל החומרים הפעילים וכן הפרוצדורות, המשפיעים לטובה על קצב ייצור הפרוטאו-גליקנים והחומצה ההיילורונית ישליכו על רמת ההידרציה בעור. בכללם: חומצות הידרוקסיות ורטינואידים בריכוז מחדש, מיכשור ומזותרפיה באורכי מחט ארוכים יותר, ויטמין C ופפטידים ביומימטיים ממשפחת הממצקים, ואף קילופים במכון.

את כל הטיפולים והחומרים הללו יש להתאים באופן שייקח בחשבון את מגבלות הטיפול בעור המיובש, שלא יגרה או יזיק או חלילה יגרום להחמרה במצב. נסקור כמה מאמצעי ההתנהלות המתאימים.

 

התנהלות במהלך מצבי דה-הידרציה

בעור המיובש, אנו נשנה מעט את סדר הפעולות ואת ההנחיות הטיפוליות שניתנות ללקוחות. כאשר ניתן חומרים מקלפים לשימוש הביתי, ניקח בחשבון שהספיגה בעור המיובש נפגעת ,וכן ישנה פגיעה בפעילותן של החומצות בעור, כיוון שנחוץ מינימום של הידרציה לצורך קבלת מירב התוצאה. כדי לאפשר הן ספיגה והן פעילות תקינים, נשנה את שלבי העבודה. בשעות הערב, לאחר שטיפת הפנים בסבון וניגוב, הלקוחה תמרח קרם לחות קליל ביותר, מהסוג המתאים לשימוש בעור השמן. כמות קטנה של לחות והספגה יסודית לתוך העור. לאחר ספיגה מלאה, כעבור כרבע שעה, על קרנית רכה ורווייה, יימרח התכשיר הטיפולי המכיל חומצות. שלב מקדים זה, איננו פוגע ביעילות התכשיר המקלף, או "מדלל" אותו. עלינו לחדד מול המשתמש/ת שיש לוודא כי הלחות הקלה נספגה לגמרי. למעשה, בעת השימוש בחומרים מקלפים על בסיס חומצות ו/או רטינואידים, מומלץ למרוח כחצי שעה לאחר ספיגת התכשיר המקלף – קרם לילה מזין. זאת כדי לאפשר שמירה על עור רך ורווי במהלך תקופת הטיפול. תקופה בה גם עור בריא עם רמת לחות תקינה – עשוי לאבד יותר מים בשל השימוש במקלפים. עלינו להיות עירניים בכל הקשור לטיפולים בחומרים מקלפים/מייבשים, ולוודא שעורם של לקוחותינו איננו מאבד הידרציה במהלך הטיפולים, גם אם תפקודו היה תקין עם תחילת הטיפולים. להשתמש ככל שצריך בקרם הלחות, גם לאחר ספיגת המקלף, ולעיתים נצטרך להחליף את קרם הלחות לעשיר יותר או להוסיף סרום במידת הצורך. מטופלי האקנה סובלים רבות מדה הידרציה, הן בשל החומרים שקיבלו מאיתנו והן בשל מצבם היסודי שעמו לעיתים הם מגיעים. בטיפול באקנה נושא ההידרציה מקבל משנה חשיבות, כיוון שדה הידרציה מחמירה אקנה. על המטופל להבין, כי שימוש בקרם הלחות הנו חלק מהטיפול באקנה. יש להיות ערים לשינויי אקלים שבעטיים מטופלים מסוימים, גם בעלי עור בריא ותקין, יזדקקו זמנית לתגבור ברמת הלחות. שימוש בחומרים מייבשים, בפרט מי פנים המכילים אלכוהול, צריך להיות מלווה בשימוש בלחות. אלה הם חלק מההמלצות הנוגעות להתנהלות כל עוד העור מיובש. בטיפול נכון, עורה של הלקוחה ישתנה וישתפר בפרמטרים אלה, וכאשר רמת הלחות תהיה תקינה לא יהיה צורך באמצעים שנסקרו לעיל.