הטיפול הקוסמטי והרפואי בכתמי עור

כתמי העור מהווים את אחד האתגרים היותר מורכבים בטיפול הקוסמטי. הכתמים לסוגיהם מגיבים שונה מלקוחה ללקוחה, והתוצאות הטיפוליות לא תמיד צפויות גם עבורנו. עם זאת, ככל שנבין יותר את התנהגות העור במגוון המצבים ואת החומרים הפעילים העומדים לרשותנו, נוכל לשפר יותר את התוצאות.

 

היפר פיגמנטציה יכולה לנבוע ממגוון של מצבים. היא יכולה להיגרם מחבלות וטראומות שעבר העור, כמו גם מחיכוך כרוני וכוויות. טיפולי עור שמבוצעים ע"י הרופא וע"י הקוסמטיקאית כלולים בקטגוריה זאת: פילינג כימי בינוני/עמוק, או אף פילינג קל שהזדהם; טיפול בלייזר, מריטות שיער, טיפול בחנקן נוזלי, טיפולי IPL, ניתוחים למיניהם. גם תגובות דלקתיות, אקוטיות או כרוניות, גורמות לפיגמנטציה: לופוס, אטופיק דרמטיטיס, אקנה, תגובות אלרגיות, מחלות עור זיהומיות כמו אקזמות, פסוריאזיס. היפר פיגמנטציה נגרמת מתגובה לתרופות שונות, כגון בלאומיצין, דאונומיצין, 5- פלואורו אורציל. מצבים פיזיולוגיים בריאים ותקינים כרוכים אף הם בשינויים במערכת הפיגמנט: הריון, נטילת גלולות למניעת הריון או התקן תוך רחמי המפריש הורמונים, וכמובן שהחשיפה לקרני UV . המכנה המשותף לכל הסוגים שהוזכרו עד כה הוא: שינוי במערכת הפיגמנט. כלומר, בזמן בו הלקוחה הגיעה אלינו לטיפול, או מתישהו בעברה – כאשר נוצר הכתם – היה ייצור מלנין עודף שהתבטא בכתמי עור. יש לזכור, שישנו סוג נוסף של כתמי עור. סוג זה הנו פחות שכיח בטיפול הקוסמטי אך יש לדעת להבחין בינו לבין כתמים שנוצרו משינויים בכמות המלנין שנוצר. בסוג השני המדובר על התרבות מקומית של מלנוציטים. באזור בו התרבו המלנוציטים (כאשר הם לאו דווקא מייצרים יותר מלנין) נראה כתם כהה, והוא ניתן להסרה מכאנית באמצעים שונים – חנקן נוזלי, לייזר, TCA ועוד. ההסרה לרוב תהיה לצמיתות.

כאמור, ברוב המקרים נפגוש לקוחות המתלוננות על כתמי עור מהסוג המתאים לטיפול בחומרים הקוסמטיים. כלומר, אלה שנגרמו משינויים במערכת הפיגמנט – הפרשת יתר מקומית של מלנין.

 

חומרים מקלפים מול מדכאי מלנין

במאמר קודם הבחנו בין כתמים המערבים שינוי עכשווי במערכת הפיגמנט (כמו בזמן הריון, נטילת גלולות או התקן תוך רחמי המפריש הורמונים, נטילת תרופות וכל גורם שמשפיע בזמן הנוכחי על יצור המלנין) לבין כתמים בהם היה שינוי ביצור המלנין בעבר, וכעת אנו מתמודדים עם תוצאותיו. האבחנה הזאת הנה חשובה והיא תסייע לנו לקבוע את תוכנית הטפול. אנו נשתמש בחומרים הפעילים העומדים לרשותנו – בפרופורציות שונות ועם הדגשים שונים.

בכל טיפול אותו נתאים ללקוח/ה הביתה נכלול שתי קבוצות של חומרים: א. מדכאי מלנין; ב. חומרים מקלפים. החומרים המקלפים פועלים ברובד שטחי יותר של העור – ברובד החיצוני ביותר, והם יסייעו לנו להסיר בהדרגה את הכתם הקיים, כמו גם להגביר את חדירות העור למשפחת החומרים השנייה. החומרים מדכאי המלנין יפעלו ברובד, או עומק אחר של העור – בשכבת תאי הבסיס בתחתית האפידרמיס, ביניהם זרועים המלנוציטים. שם יש לדכא, מקומית, את עודף יצור המנין. הטיפול בכתמי עור יכלול תמיד את שני העומקים, או הרובדים הללו של פעילות כדי לתת מענה שלם לבעייה. המרשם הוותיק של ד"ר קליגמן, המקובל מזה מעל חמישים שנה ועד היום בטיפול הרפואי בכתמי עור היה הראשון להתוות את שיטת הטיפול הזאת בעור, אם כי מרשם זה כולל את שתי משפחות החומרים באותו קרם טיפולי. כיום, ישנן חברות קוסמטיקה המפרידות את שתי הפונקציות – דיכוי יצור מלנין וקילוף – לתכשירים שונים. ההפרדה הנה מהלך נבון הפותח מגוון אפשרויות מתוחכמות לטיפול הקוסמטי בכתמי עור. בסוגים השונים של כתמים נרצה לתת דגשים שונים: לעיתים על המקלפים ולעיתים על מדכאי המלנין, לעיתים נתחיל עם הדגש על משפחה אחת ונמשיך עם דגש אחר, עם התקדמות הטיפול.

 

חומרים קוסמטיים ורפואיים

כדי לטפל נכון בכתמי עור עלינו להבין: א. מה למעשה קורה בעור כאשר נוצרים כתמים – כל אחד מסוגי הכתמים; ב. מהם החומרים הפעילים המסייעים לנו להתמודד עם הכתמים – מה תכונותיו של כל חומר ובאיזה ריכוז נשיג את התוצאה הרצויה.  אמנם ריכוז החומרים לא נקבע על ידינו אלא ע"י היצרן. אולם, שליטה בידע תאפשר לנו לעבוד עם מגוון של חומרים המצוי ברשותנו, שחלקו נועד למעשה לטיפול במצבים אחרים, אם כי ידוע לנו שחומר זה בריכוז זה יכול לשמש גם לטיפול בפיגמנטציה. אנו נדע לבחור נכון חומרים מתוך המגוון הרב אותו מציעים היצרנים, לדעת מה שימושי עבורנו, וגם לשלב חומרים של יצרנים שונים בהתאם לתוכנית הטיפול שאותה נתווה.

הטיפול הרפואי בכתמי עור יכלול במקרים רבים את מרשם קליגמן, הכולל עד 6 מרכיבים אולם בד"כ יכלול את השלושה: חומצה רטינואית (טרטינואין), הידרוקינון, הידרוקורטיזון. רופא העור יקבע מי מהמרכיבים ובאיזה ריכוז מתאים לכל מטופל/ת, ינפיק מרשם, והרוקח יכין. מרשם קליגמן הנו פופולרי מאד, אם כי רבים מאיתנו אינם מכירים את החומרים הכלולים בו ואת משמעות הריכוזים. מטופלות שלנו לעיתים מגיעות אלינו לטיפול קוסמטי שאיננו קשור לכתמי העור, ובמקביל מטופלות ב"קליגמן" שרשם רופא העור. עלינו לברר היטב, במסגרת התשאול, ולוודא באילו משחות הלקוחה משתמשת. למשחה מסויימת זאת השלכה על הטיפול שנוכל לתת ללקוחה. חומצה רטינואית, למשל, הקיימת ב"קליגמן" בריכוזים של 0.025% או אף 0.05%, מכתיבה משנה זהירות בטיפולי פילינג או כל טיפול מגרה (מריטת שיער, IPL וכו`) שנתכנן עבורה. אם לא נדע במה היא מטופלת לא נדע מדוע הפילינג ה"קל" שעשינו לה גרם לכווייה. למעשה, הרכב המרשם אותו היא מקבלת משליך גם על טיפול אנטי אייג`ינג שנרצה להתאים לה ועל תכשירים קוסמטיים שנרצה להתאים לה לשימוש הביתי. וכמובן שיש השלכה על התאמת חומרי הבהרה משלנו במקרה בו התכשיר של הרופא לא הביא לתוצאה המקווה. במקרה כזה, חובה עלינו לדעת מהם החומרים בהם היא משתמשת כעת (והריכוזים) כדי לדעת מה עוד כדאי להוסיף לטיפול הנוכחי, מבלי לחזור על חומר אותו נתן הרופא ותוך דגש על חומרים שלא ניתנו על ידיו ועשויים להועיל.

 

חומר נוסף אותו מקבלות לקוחותינו בהפניית הרופא הוא "אזומד", תכשיר המכיל 2% או 4% הידרוקינון. תכשיר זה לבדו איננו מספיק לטיפול בכתמים, אם כי כדאי לדעת שיש לו שימושים בצירוף עם תכשיר קרטוליטי משלנו, שהתאמנו על פי מצב העור, וכן בפני עצמו כל אימת שנרצה לדכא יצור מלנין לזמן כלשהו. למשל, לפני טיפול IPL , קילוף או דרמה רולר, וגם מייד לאחר הטיפולים הללו. ישנם רופאים הנותנים אזומד ביחד עם רטין A, או לוקסיד, כשהאחרון ייתן את האפקט הקרטוליטי והראשון – את דיכוי המלנין. שילוב זה יכול לעבוד טוב במקרים מסוימים. גם כאן, יש לתשאל נכון את הלקוחה כדי לדעת מה מגוון החומרים בהם היא משתמשת. לא תמיד היא תזכור לציין את כל החומרים, לעיתים היא תחשוב שהמשחות הרפואיות הן פחות רלוונטיות לטיפול הקוסמטי אותו הגיעה לבצע במכון. יש לזכור, שלקוחה שהשתמשה ברטינואיד (אם במרשם קליגמן ואם בתרופה רטין A, לוקסיד, רטוויט וכו`) – במהלך השבוע שלפני הטיפול במכון – עורה רגיש ומצריך התאמת טיפול שונה. במידה ואנו מתכננות, למשל, ביצוע פילינג: נצטך לוודא שהלקוחה הפסיקה את השימוש ברטינואיד לפחות שבוע ימים בטרם ביצוע הקילוף ותחזור אליו רק כארבעה ימים לאחריו. במידה והיא משתמשת בחומר מדכא מלנין (למשל, הידרוקינון, חומצה קוג`ית), היא יכולה להתשמש בו כל התקופה ללא הפסקה. ישנם מדכאי מלנין שהם גם מקלפים, חומרים אלה ייכנסו לקטגוריה הראשונה – של אלה שיש להפסיק את השימוש בהם לפני ואחרי הקילוף.

 

הטיפול הקוסמטי

החומרים הקוסמטיים הזמינים לנו לטיפול בכתמים הנם מצד אחד יותר מגוונים, יחסית לחומרים הזמינים לרופא. מאידך, הריכוזים המותרים בשימוש הקוסמטי – נמוכים יותר. כדי להגיע לתוצאה משביעת רצון עם התכשירים העומדים לרשותנו, חובה עלינו לשלוט במגוון החומרים והתאמתם למצבים השונים. במסגרת מאמר זה אעסוק הפעם בכתמים המערבים שינוי עכשווי בייצור הפיגמנט. במאמר קודם, דנו בכתמים שנוצרו משינוי שאירע בעבר בייצור המלנין , כמו למשל עקב דלקת, פגיעה בעור, פציעה, מחלת עור וכדומה. בכל המקרים הללו הלקוח/ה מגיע עם כתם שנגרם מאירוע כלשהו, כאשר בנקודת זמן זאת עלינו להתאים טיפול לתוצאותיו של האירוע. דנו בהתייחסות הנכונה למקרים מסוג זה. כעת, נתייחס למקרה מאתגר יותר, בו בנקודת זמן זאת ישנו שינוי במערכת הפיגמנט. זאת מסיבה של – נטילת גלולות, תקופת הריון (ואף הנקה), התקן תוך רחמי הורמונלי, נטילת תרופות המשפיעות על יצירת כתמים וכל מצב המשפיע ומנציח את השינוי בהפרשת המלנין בנקודת זמן זאת. האם נכון לטפל בכתמים במהלך ההריון? דעתי היא, שגם אם השיפור במראה יהיה קטן (כיוון שהלקוחה עדיין "מייצרת" כתמים) ההחלטה האם לטפל צריכה להיות של הלקוחה. ישנן לקוחות שכל שינוי קטן לטובה יהווה עבורן הבדל משמעותי בתחושה. יש, כמובן, לתאם ציפיות ולהסביר שלא ניתן למנוע כתמים או לגרום להעלמותם בתקופת ההריון. יש להקפיד לא לתת רטינואידים במהלך ההריון. השימוש בחומצות הידרוקסיות מותר בתקופה זאת. שינויים הורמונליים ממשיכים גם בתקופת ההנקה. יש לקחת זאת בחשבון ולדון בכך עם הלקוחה. פיגמנטציה עקב שינויים הורמונליים מחמירה עם החשיפה לשמש, אפילו חשיפה קלה שבמקרים אחרים לא תביא ליצירת כתמים. גם כאן יש להדריך נכון את הלקוחה, כדי למקסם את תוצאות הטיפול. בסוג זה של כתמים עלינו לתת דגש על מדכאי מלנין. המדובר כאן על שינוי בתפקוד מערכת הפיגמנט, ולכן חומרים שימתנו את השינוי יהוו את חוד החנית בטיפול. זאת תוך שימוש בחומר מקלף שיסייע בתחלופה טובה של תאי העור והגברת חדירותו. לאחר הלידה, בהדרגה, הכתמים ידהו ולמעשה הם עשויים לחלוף גם ללא טיפול. תפקידנו, כמובן, הוא לזרז את השגת התוצאה ולשפר אותה. כהות העור הנן רגישות יותר להתפתחותה של מלאסמה, והטיפול בהן יצריך תשומת לב מיוחדת לריכוזי החומרים, ולאופי הפילינג שנעשה במכון. במקרים מסוימים כדאי לשלב את החומצה האזלאית פעמיים בשבוע, במקום טיפול ההבהרה הרגיל לאותו הערב. נשתמש ב-15%-20%, ובערב הטיפול בחומר זה לא נשתמש בחומרים פעילים נוספים. בעור הכהה, לעיתים קרובות עדיף להמנע מריכוזים גבוהים של חומצה גליקולית, והיכן שניתן – להחליף לחומצה לקטית בריכוז פעיל, בשילוב עם חומצות אחרות, כגון סליצילית, מנדלית.

מלאסמה יכולה להיות אפידרמלית, דרמלית או מעורבת (כלומר – שני הסוגים, זה מעל זה). ניתן לזהות את הסוגים על פי המראה החיצוני, והזיהוי חשוב כיוון שבמקרים הדרמליים לא נוכל לטפל באמצעות תכשירים. הם כן יגיבו לטיפולים כמו לייזר או קילוף בינוני/עמוק – אמצעים הזמינים לרופא. לעומת זאת, שימוש בלייזר במלסמה אפידרמלית יכול דווקא להחמיר את המצב. כאן מקומה של הקוסמטיקאית בייעוץ והכוונה של הלקוחה.

 

חשוב לעקוב ולהתאים, כל מהלך הטיפול, את החומרים הנכונים והטיפול הנכון במכון, שיכול להשתנות עם השתנות מצב העור שלהלקוחה. כאן, כמו גם במקרה של אקנה, אנו מטפלים במצב דינמי המגיב גם לטיפול שלנו, והדיוק באבחנה ובהתאמת החומרים הם שיקבעו האם נשיג את התוצאה המקווה.

 

****************************************************************

 

מיון גוני העור על פי פיטספטריק

 

סוג I: עור לבן, מאוד בהיר, מנומש, של בעלי שער  אדמוני או בלונדי ועיניים כחולות. לעור זה יש תמיד נטייה להופעת כוויות בחשיפה ממושכת לשמש, ולעולם אינו משתזף.

 

סוג II: עור לבן, בהיר, שיער אדמוני או בלונדי, עיניים בהירות. עור זה נוטה לכוויות בקלות בחשיפה לשמש, כמעט לעולם לא משתזף.

 

סוג III: עור לבן או צבעוני-בהיר, שכיח יחסית, נוטה לעתים לכוויות אך גם משתזף בקלות.

 

סוגIV : עור בעל גוון בהיר שאינו לבן, מה שנהוג לכנות Mediterranean skin, כמעט לעולם לא נכווה, משתזף בקלות.

 

סוג V: עור שחום בהיר עד שחום כהה, נכווה לעתים רחוקות, לרוב משתזף בקלות.