היבטים מתקדמים בטיפול בפיגמנטציה – השימוש במעכבי יצור מלנין

כתמי עור הם נתח נכבד מן המקרים המגיעים אלינו למכון. בארצנו שטופת השמש, התופעה אף נרחבת יותר יחסית למדינות קרות. בנוסף, האחוז הגבוה של בעלי ובעלות עור כהה מעלה את השכיחות של מלסמות וכתמי טראומה או פוסט אקנה. הבנה בהירה ושימוש בידע מתקדם, יסייעו לנו להשיג תוצאות מירביות.

ההצלחה בטיפול בכתמי עור נובעת קודם כל מידע: אבחון נכון של המקרה שלפנינו, הבנה של דרך הטיפול הנכונה למצב זה והבנה של המרכיבים הפעילים בריכוז המתאים למקרה. ברוב המקרים, עיקר התוצאה מתקבלת משימוש בחומרים הנכונים לטיפול הביתי. ישנם פילינגים רפואיים בינוניים ועמוקים המשמשים אף הם לטיפול בכתמים, עם תוצאות טובות, אך הדיון כאן יתמקד באמצעים הקוסמטיים. וגם איתם אנו מגיעים לתוצאות מצויינות.

את כלל החומרים המשמשים אותנו לטיפול בפיגמנטציה נוכל לחלק לשתי משפחות, על פי פעילותם בעור:

א. המרכיבים המקלפים.

ב. המרכיבים מדכאי יצור המלנין.

המקלפים פועלים בשכבה החיצונית ביותר של העור, השכבה הקרנית, ומסירים תאים המכילים, בחלקם, עודף פיגמנט. בכך הם מסייעים בהבהרת כתמים קיימים. בו זמנית, מדכאי יצור המלנין פועלים בשכבה עמוקה יותר – השכבה הבזאלית, בה מצויים המלנוציטים יוצרי הפיגמנט. מדכאי המלנין פועלים על מלנוציטים ומפחיתים יצור עודף של פיגמנט. פעילותם של מדכאי המלנין היא לא על כתמים קיימים אלא על היווצרות עתידית של עודף פיגמנט. פעילותם של המקלפים היא על כתמים קיימים. ישנם בסך הכל שני מנגנוני פעולה בטיפול בפיגמנטציה. * קילוף, * דיכוי יצור מלנין. אין מרכיבים ש"דוחפים" כתמים פנימה (כמו שניתן לשמוע פה ושם בחוגים מקצועיים) או "מפרקים" את הכתם. הקילוף עצמו נראה חיצונית לעיתים כמו אפקט של פירוק, אבל מה שקרה שם זה קילוף. חשוב להבין זאת, כיוון שהבנת מנגנון הפעולה מובילה אותנו לטיפול המדוייק ללא פעולות מיותרות, תכשירים מיותרים והעמסה על תקציב הלקוחה או תקציב המכון.

את חלק הקילוף שבטיפולי ההבהרה אנו מבצעות, כמטפלות, גם במכון. זאת, במגוון פילינגים של מגוון חברות, בעוצמות והרכבים שונים של תכשירים. בבית, הלקוחה תשתמש גם כן בתכשיר מקלף. את דיכוי המלנין אין טעם לעשות במכון כיוון שחומרים מדכאי יצור מלנין פועלים לאורך זמן במריחה קבועה ויום יומית, אין כל טעם למרוח חומר מדכא מלנין במכון הקוסמטי. באותה מידה יכולה הלקוחה לעשות זאת בביתה, עם אותה השפעה, שביום אחד עדיין כלום ממנה עדיין לא ניכר בעור. ואכן, הטיפול הנכון יכלול תמיד מרכיבים מדכאי מלנין לשימוש הביתי.

הבה נתבונן יותר לעומק על נושא דיכוי יצור המלנין בטיפולי ההבהרה.

 

עבודה עם תכשירים נפרדים

כשאנו "מפרקים" את הטיפול לשני מרכיביו, מבינים את אופיו של כל מרכיב ומתאימים אותו למצב הלקוחה באופן מדוייק, קל לנו להשיג תוצאות טובות. המרכיב של דיכוי יצור מלנין (כמו גם הקילוף) יבוא לביטוי אצל כל מטופל/ת באופן שונה, בהתאם למקרה. אך דיכוי יצור מלנין משמש לא רק לטיפול בכתמים.

בעולם הקוסמטיקה וגם הרפואה, התכשירים לטיפול בפיגמנטציה יכולים להכיל רק מקלפים (למשל: רטין A/רטוויט/לוקסיד/אדפרין, או תכשירים קוסמטיים עם חומצות הידרוקסיות ו/או רטינול) והם יכולים להכיל רק מדכאי מלנין (כמו איזומד, ותכשירים קוסמטיים עם חומצה קוג'ית ו/או ארבוטין ודומיהם). הם יכולים גם להיות משולבים, כלומר להכיל באותו תכשיר – הן מרכיבים מקלפים והן מדכאי מלנין. למשל, בעולם הרפואה – המרשם ע"ש קליגמן, ובעולם הקוסמטיקה – מגוון של מותגים.

ישנם מספר יתרונות לעבודה עם סוגי תכשירים נפרדים – תכשירים המכילים רק מקלפים ותכשירים המכילים רק מדכאי מלנין. היתרונות הם: א. כשהתכשיר משולב עם מקלפים, ניתן להשתמש בו רק בלילה. פיצול העבודה לשני תכשירים נפרדים, מאפשר מריחת המקלף בשעות הערב ומריחת מדכא המלנין פעמיים ביום, בוקר וערב: הרווחנו אפליקציה בטיפול, והתקדמות מהירה יותר. ב. בתכשיר עם מדכאי מלנין ללא מקלפים, ניתן להשתמש כדי לדכא מלנין בלקוחות כהות עור כשבוע לפני פרוצדורות מגרות (פילינג , מזותרפיה, טיפול IPL, מריטות שיער וכו') וגם מייד אחרי הטיפול למשך עוד מספר ימים. בכך נקטין למינימום את הסיכון להתפתחות כתמים עקב הפעולה המגרה. ג. בתכשיר עם מדכאי מלנין בלבד נוכל להשתמש נקודתית במידת הצורך. הוספת מקלפים לתכשיר כזה תקשה על מריחה נקודתית. ד. נוכל לתת תכשיר עם מדכאי מלנין בלבד ללקוחות שנחשפות לשמש בקיץ, כדי לצמצם את הסיכון להתפתחות כתמי עור. אילו התכשיר הכיל גם מקלפים, לא ניתן היה לתת אותו לנחשפות לשמש.

 

הבנת נושא דיכוי המלנין

המונח "דיכוי מלנין" מתייחס למעשה להפחתת יצור עודף של מלנין, ולא לשינוי כללי בגוון העור. כלומר, נתוניה הגנטיים של המטופלת ודרגת הפיצפטריק שלה לא ישתנו – תהיה הטבה בכל הקשור בייצור עודף של מלנין ובכתמים הקיימים. כדי להבין את הנושא יותר לעומק, הבא ניתן את דעתנו על השאלות הבאות:

*מהם המרכיבים שנמצאו כיעילים בדיכוי מלנין? * כיצד הם עובדים – באיזה מנגנון פעולה?

* האם ניתן אותם בכל סוגי הפיגמנטציה? * האם באותה תדירות? * מה ינחה אותנו בבחירת התכשיר מדכא המלנין ובהתוויית אופן השימוש בכל מקרה? * תוך כמה זמן נראית תוצאת השימוש במרכיבים אלה? * כיצד נתזמן את מריחתם, כאשר משתמשים גם בחומרים מקלפים? * ואיך הם משתלבים כאשר יש ברקע שימוש בטכנולוגיות?

 

מתי ניתן דגש על דיכוי המלנין?

בכל מטופלינו בעלי הפיגמנטציה לסוגיה, ניתן את שתי משפחות המרכיבים: מקלפים, מדכאי מלנין. בחירת המרכיבים המקלפים, ריכוזם ותדירות השימוש בהם תהיה בהתאם לכל סוג פיגמנטציה. כנ"ל לגבי מדכאי המלנין: הם תמיד ישתתפו בטיפול, אך עוצמת דיכוי המלנין (מרכיב אחד או יותר בתכשיר? אילו מרכיבים ? תדירות המריחה…) תשתנה ממקרה למקרה. במקרים בהם אנו מטפלים בפיגמנטציה שמקורה באירוע מעברה של המטופלת – למשל אקנה שהיה והותיר כתמים חומים; שיזוף שהיה בקיץ שחלף; טראומה/דלקת בעור שהותירה כתמים; וכיוצ"ב, במידה ושללנו גורם שמתקיים כיום שיכול לגרום לכתמים -כגון נטילת גלולות, התקן תוך רחמי הורמונלי, נטילת תרופות הקשורות בכתמים… אנו מתייחסים למקרה הזה כאל מקרה בו מערכת הפיגמנט "שקטה", או מאוזנת. הפרשת המלנין כיום היא אחידה ותקינה באזורי העור השונים. הכתם נוצר בשל חוסר איזון שהתקיים בזמנו במערכת הפיגמנט ושגרם אז להיווצרות הכתם. במקרה כזה, נדגיש את החלק המקלף שבטיפול ונוכל להסתפק בטיפול פחות עוצמתי בכל הקשור בדיכוי מלנין. "נדגיש" – משמעו בחירת מקלף עוצמתי ולא עדין, שימוש יומי במקלף, אם כי רצוי להתחיל את השימוש בהדרגה במידה ומטפלים בכתמים שמקורם טראומה שהייתה בעור. "טיפול פחות עוצמתי" במדכאי מלנין יכול לכלול תכשיר עם מרכיב מדכא מלנין אחד ולא יותר מכך, מריחה אחת ביום או ביומיים במקום פעמיים ביום. במקרים אחרים, בהם על פי תשאול הלקוחה, מערכת הפיגמנט "ערה" כרגע, מופרש כעת עודף מלנין באזורים מסוימים (למשל – כעת הלקוחה בהריון, או כעת על גלולות / התקן הורמונלי, הלקוחה נוטלת תרופות..) נדגיש את החלק של דיכוי המלנין בטיפול. כמובן שנשתמש גם במקלף. אולם נבחר בתכשיר המכיל לפחות שני מרכיבים מדכאי מלנין, מריחה פעמיים ביום ולא פחות. וכמובן תיאום ציפיות: כל עוד יתקיים הגורם לפיגמנטציה, נצטרך להמשיך את הטיפול ובפרט את השימוש במדכא המלנין, כמענה למצב הקיים. התוצאה תהיה שיפור במצב והתבהרות הכתמים אך לא בהכרח נוכל להבטיח "היעלמות" שלהם. יהיו מקרים עם תוצאה ניכרת ויפה, וכאלה שפחות. 

כמובן, שלא כל המקרים ניתנים לחלוקה לשני "קצוות" – הגורם לפיגמנטציה קיים או לא קיים. ישנם מקרי ביניים. וישנם מקרים שבהם לא קיים גורם פנימי או הורמונלי, אבל שיגרה של חשיפה לשמש אצל הלקוחה המסויימת, שמבחינתנו היא מהווה גורם שקיים ברקע ומביא לצורך בהמשך דיכוי מלנין גם אם הושגה תוצאה טובה. לקוחותינו שונות זו מזו בתגובתן לשמש, וזה בולט בפרט בפיצפטריק 3. חלקן בעלות תורשה מעורבת: חיצונית העור נראה בהיר, אבל גנטית קיימת השפעה של ההורה בעל הגוון הכהה, והן מתכהות בקלות בחשיפות קצרות יחסית לשמש, או מפתחות כתמים בתגובה לטראומות קלות יחסית. זה מצריך לימוד לעומק של התנהגות העור של כל לקוחה ותגובתו לגורמי הפיגמנטציה, וכמובן השיגרה שלה ורמת החשיפה שלה ביומיום לשמש. לרבות – זמן הנסיעה לעבודה הלוך ושוב מדי יום (נסיעה יומית ברכב מעל 40 דקות לכל כיוון בימי הקיץ היא חשיפה רבה לשמש), תחביבים והרגלים הקשורים בשהייה בחוץ. את כל אלה ניקח בחשבון כשנקבע את הנחיות השימוש במדכאי מלנין.

 

השתלבות עם רטינואיד במרשם הרופא

לעיתים הלקוחה משתמשת במשחה שקיבלה במרשם רופא: רטין A, רטוויט, לוקסיד וכיוצא באלה. התרופות הללו כולן מכילות רטינואיד, ומהוות את החלק המקלף שבטיפול. שימוש במקלף בלבד לא ייתן לנו תוצאה מלאה, וכאן יהיה עלינו לשלב ללקוחה תכשיר מדכא מלנין משלנו. כיצד הלקוחה תשתמש בתכשירים? בשעות הערב, יימרח קודם כל המקלף על עור נקי, וכעבור כחצי שעה (המתנה לספיגה) יימרח מדכא המלנין. בבוקר, ניתן להשתמש במדכא המלנין על עור נקי – אך לא חובה: תלוי מה אנו מדגישים בטיפול. אם יש לתת בטיפול דגש על דיכוי מלנין (כלומר, הגורם לפיגמנטציה עדיין מתקיים) נתווה שימוש גם בבוקר. לעיתים הרופא נותן רק איזומד – המכיל מדכא מלנין: 2% או 4% הידרוקינון. גם תכשיר זה כשלעצמו איננו מספיק טיפולית, וכאן נצטרך להתאים את המקלף המתאים. במידה והדגש הטיפולי הוא דיכוי מלנין והלקוחה קיבלה איזומד, יש סיכוי טוב שזה לא יספיק לתוצאה משביעת רצון. ונצטרך להוסיף מדכא מלנין משלנו לטיפול. לעיתים נצטרך להשתלב במרשם רפואי אחר – משחת קליגמן. כאן הנושא מורכב יותר כיוון שהקליגמן מכיל הן מקלפים והן מדכאי מלנין. ההשתלבות כמובן אפשרית ומייעלת לעיתים קרובות את הטיפול. אך אופן השילוב עם קליגמן הוא לא למסגרת הדיון הזה. יש לקחת בחשבון, גם כשהטיפול הוא כולו שלנו וגם כשהוא משולב בתכשיר שנתן הרופא, את גוון העור של הלקוחה. בגווני העור הכהים, פיצפטריק 4 ומעלה, נשים לב לא לתת רטינואידים בריכוז גבוה. אם בתכשיר הרפואי הרטינואידים הם בריכוז גבוה, נוכל לתת ללקוחה הנחיות שימוש מחודשות באותו מוצר, לעידון ההשפעה (למשל ערבוב עם קרם לחות).

 

כתמי גיל

כתמי גיל לא נוצרים בשל יצור עודף של מלנין. מעט מאד מן המופע החיצוני קשור בכך, והרוב קשור בהתרבות של מלנוציטים. מסיבה זאת, הם יגיבו מעט מאד לשימוש במקלפים+מדכאי מלנין למריחה. הם יגיבו מצוין לטכנולוגיית IPL, באמצעותה יש הרס טרמי סלקטיבי של המלנוציטים הרבים, המהווים את הכתם. לכן, כדאי לבחור מראש בטיפול הנכון ולא להשקיע זמן בטיפולים שלא יקדמו אותנו למטרה. גם פילינג נקודתי במכון על כתמים מסוג זה יכול לעזור – עבודה נקודתית עם אפליקטור במספר שכבות. כאשר עובדים בטכנולוגיית IPL על כתמים, חשוב לתת את הדעת על גוון העור. בלקוחות כהות עור, כדאי לבצע דיכוי מלנין של כשבוע לפני הטיפול וגם כ-3 ימים אחריו כדי למנוע פיגמנטציה מעצם הסטרס שבטיפול ה-IPL.

 

נושאים נוספים

כדי לדייק בטיפול עלינו להכיר לעומק את המרכיבים עצמם ומנגנון הפעולה של כל אחד. ההיכרות הזאת ויישום שלה בטיפולים ישליכו על קבלת התוצאה. החומצה האלאית, למשל, היא מרכיב שגם מקלף ברמה מסוימת וגם מדכא מלנין. שאר מדכאי המלנין אינם מקלפים ואינם מגבילים בחשיפה לשמש. בחומצה האזלאית נשתמש למקרים מסויימים של פיגמנטציה ובאחרים נוותר עליה. במסגרת זאת לא נדבר על מנגנוני פעולה ועל כמה מן השאלות הנוספות שהועלו למעלה. הנושא רחב ועמוק בהרבה ממה שנדון כאן ונגעתי במספר נקודות קטן בלבד. אולם כבר כעת אפשר להתייחס לטיפול בכתמי עור בצורה מובנית והגיונית יותר. הטיפול בפיגמנטציה נחשב לאתגר טיפולי בעבודתנו השוטפת, ויחד עם זאת כאשר יש יותר בהירות והבנה עמוקה של הנושא, תוצאות הטיפול יפתיעו אותנו לטובה.